コラム
臨床医が学会発表している病院の方がしてない病院より院内死亡率が低い
栃木県宇都宮市兵庫塚町の歯医者 やまのうち歯科医院の山之内です。
このような論文がありました。
臨床医が学会発表を行っている病院で治療した患者は、学会発表がなかった病院で治療した患者と比べて院内死亡率が低いとのことです。
すべての疾患について述べていないのですが、興味深い論文ですね。
その内容は以下のようなものです。
学術活動が医療の質向上につながることが報告されていますが、学会発表と患者の転帰との関係についての研究はほとんどありません。
京都大学大学院医療経済学分野の髙田大輔氏らは、国内の急性期病院に入院した急性心筋梗塞（AMI）患者5万6,923例を対象に学会発表と院内死亡率との関連を後ろ向きに検討しました。
その結果、臨床医が学会発表を行っている病院で治療した患者は、学会発表がなかった病院で治療した患者と比べて院内死亡率が低く、エビデンスに基づく薬剤処方が増えることが示されました。
院内死亡率とエビデンスに基づく薬剤処方を検討
この研究では、QIP（Quality Indicator/Improvement Project）に参加している国内の急性期病院の管理データベースを後ろ向きに解析しました。
対象は、2014年4月～18年12月に384施設に入院した18歳以上のAMI患者5万6,923例で、患者の入院年度に日本循環器学会（JCS）学術集会で医師が1回以上発表した病院で治療した3万4,392例（プレゼンテーション群）と、発表がなかった病院で治療した2万2,531例（対照群）を比較しています。
主要評価項目は院内総死亡率としています。
多変量ロジスティック回帰分析を行い、未調整および4種類のモデル（1：年齢、性別、Killip分類、喫煙、救急車の使用、高血圧、心房細動、陳旧性心筋梗塞、糖尿病、腎疾患、慢性閉塞性肺疾患（COPDの有無で調整、2：1プラス年間入院者数や当該年度で調整し、3：1の解析をマルチレベル分析で調整、4：因果媒介分析として1＋プロセス指標を調整）を適合してオッズ比（OR）を推定し、C統計量を用いてモデルの適合度を確認しました。
また、エビデンスやJCSのガイドラインに準拠した5種類の薬剤処方の有無をプロセス指標として検討しています。
プレゼンテーション群で5剤全ての処方が多い
対照群とプレゼンテーション群の平均年齢はそれぞれ69.9歳と69.7歳、女性がそれぞれ27.4％と26.2％。Killip分類Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳはそれぞれ45.2％、28.9％、9.0％、16.9％と50.5％、26.7％、8.8％、14.0％。プレゼンテーション群では、年間平均4.25回発表しています。
入院後に①アスピリン、②P2Y12受容体阻害薬、③β-ブロッカー、④アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬/アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、⑤スタチン―の5剤が処方された患者の割合は、全ての薬剤で対照群よりもプレゼンテーション群で有意に高くてていました（①91.5％ vs 94.7％、②87.2％ vs 90.5％、③62.1％ vs 69.4％、④63.6％ vs 72.7％、⑤77.1％ vs 84.3％、各P＜0.001）。
院内死亡率は対照群で10.9％、プレゼンテーション群で7.7％でした。
患者背景で調整後の死亡リスク27％低下
多変量ロジスティック回帰分析の結果、患者背景にプロセス指標を加えて調整したモデル4を除いて、調整後の院内死亡リスクはプレゼンテーション群で対照群に比べて有意に低下しています。
学会発表と院内死亡リスク
感度分析では、
①大学病院とその関連病院を除外、②3日以上入院した患者に限定、③学会発表を筆頭著者のみに限定、④データに欠測値が含まれなかった場合にバーセル指数をさらに調整、⑤観察期間中に再入院した患者を除外―の5つのいずれの分析でも学会発表は院内死亡率の低下に有意に関連していました。
エビデンスに基づく診療につながる
以上の結果から、髙田らは「学会発表は院内死亡率の低下と関連しており、学会で発表する医師がいる病院では患者がエビデンスに基づく診療の恩恵をより多く受ける傾向がある」と結論しています。
学会の専門医認定制度や卒後臨床研修プログラムにおいても学会発表や学術活動を義務付けサポートしているとして、「学会発表は医療の質を確保しそれに関連する院内死亡リスクの低減を図るための重要なメカニズムである可能性がある」と指摘しています。
すべての治療において必ずそうなるとは言えないかもしれませんが、臨床医が治療に対して徹底して考察し研究するということはとても大切なことかと思います。
認定、専門医を取らなくとも、研究し学会発表している医師、歯科医師はいらっしゃいます。
海外の論文等を調べるのは難しいですが、国内での発表や論文はネットである程度調べることができます。
名前で検索すれば、たいていの内容は出てきます。
発表など何もしていないと、すべてとは言えませんが自分で行った評価をすることはないと思います。
行った治療に対して、うまく言った理由は何なのか、うまくいかなかった原因はどのような点なのかわからないで過ごしてしまうと、また同じミスを繰り返すかもしれません。
自分で行った治療の予後の成功率や生存率なども、文献と比べて低いのか高いのかも調べることができます。
文献で出ているデータは、当然ながら治療がうまい方が行った成功率なので、それと同様な結果が出せれば、同等な技術を持った歯科医師だと証明できます。
また、症例数を前面に出す方もいらっしゃいます。
しかし、それが悪いわけではありません。
年間１０症例しかしていない方と１００症例行っている方とでは、経験値が異なります。
ただ、治療内容にもよりますが、年間１０００症例行っているとなると、流れ作業か分業制になっているかもしれません。
実際見てみないとわからないところがあると思います。
患者さんから聞かれるのは、歯医者さんの選び方を聞かれることがありますが、私の場合は知り合いや知り合いの先輩に行ってもらっています。
うまい下手というよりの信頼で選んでいます。
実際、皆さんもそれに近いのではないでしょうか？
話はそれてしまいましたが、皆さんが医院を調べるもののヒントになればと思います。
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