コラム
妊娠中の歯科治療 2
栃木県宇都宮市兵庫塚町の歯医者 やまのうち歯科医院の山之内です。
前回の続きです。
歯周病治療について
2017年に発表されたIheozofor-EjioforらのCOCHRANEレビューでは、歯周病治療が早産にどう影響するかを評価するために、歯周炎または歯肉炎の妊婦の方、15の無作為化臨床試験を比較しています。
治療を受けている女性と受けていない女性を比較した11件の研究では、メタ解析の結果、早産（妊娠37週未満）に有意差は見られなかったとのこと。
しかし、治療によって低出生体重児（体重2500g未満の赤ちゃん）のリスクを低減できるという科学的根拠があります。
他の4つの研究では、従来の歯周病治療と代替治療を対立させましたが、科学的にデータを比較することはできませんでした。
結論として、妊娠中の歯周病治療が早産に影響を与える可能性があるかどうかは不明でした。
低出生体重児（2500g 未満）のリスクを低減できるという質の低い科学的根拠があり、どの歯周病治療が有害な結果を 防ぐのに優れているかを判断するためのデータは不十分だといわれています。
多くの歯科医師は妊婦への歯科治療を行うことに消極的といわれています。
その一つの考えとして、Pontes Vieiraらが2013年に発表した文献レビューでは、4184人の歯科医師からデータを収集し、妊婦の管理について質問しています。
そこで浮かび上がったのは、高い割合の歯科医師が、妊婦の治療方法について十分な情報を持っていないことでした。
分析された研究のひとつでは、参加者の40％が妊婦にX線検査を行うことはないと回答している。
麻酔薬や鎮痛剤の使用に関しても不確実性があるとも考えられています。
ある研究では、参加者の4分の3が急性歯科救急の状況下で痛みや腫れを抑える薬を提供することに消極的でした。
Navarroらの調査に参加した歯科医の約46％が鎮痛剤と併用した血管収縮剤の使用を推奨していません。
歯科治療を行うのに適した時期については、妊娠中期が最も良い時期であることが知られています。
しかし、歯科医の中には、恐怖心や無知から、妊娠中は一切の治療を行わないよう助言する者もいらっしゃいます。
5-2 病歴について
病歴は歯科検診の基本です。その重要性は、妊娠のような特殊な病態にある患者においてはなおさらです。
妊娠可能な女性が妊娠している可能性を常に想定しておかなければならないが、そのことを患者に明確に問うことは良いことです。
歯科医師は、歯科治療、X線写真、鎮痛剤、局所麻酔薬の使用は、妊娠中でも安全であることを説明し、あらゆる方法で患者を安心させなければなりません。
すべての外科的・侵襲的処置について、患者から書面でのインフォームドコンセントを受けることが常に推奨されています。
5-3 歯科検診
歯科検診は、特にむし歯病変や歯周病の兆候に着目し、正確に行う必要があります。
宇都宮市では、妊娠中等で歯科検診を受けられるようになっています。
5-4 診査
レントゲン写真は、歯科疾患の診断と治療に極めて重要です。
妊娠中でも安全であると考えられています。
食品医薬品局（FDA）は、歯科衛生の専門家グループによって策定されたX線写真に関する勧告を発表しており、その勧告は妊娠中でも有効です。
オペレータは、患者に必要以上のX線を照射してはならず、女性の腹部と首への照射を防ぐために患者に保護を与え、適切なセンタリング装置を備えたロングコーンの技術を使用しなければならないといわれています。（特に子宮に到達する放射線量が1mSvより高い場合は、放射線撮影の真の必要性と緊急性を検討することが要求されます。）
さらに、デジタルX線撮影は、妊娠中も安全といわれています。
しかし、歯科医師は、胎児の妊娠期間を考慮する必要がある。器官形成が行われる妊娠第1期には、胎児は放射線の影響を受けやすくなります。
第2、第3妊娠期には安全とされる線量でも、第1妊娠期には有害となる場合があります。
高線量（0.5Gyまたは50rad以上）の放射線は、妊娠中を通して避けるべきであるといわれています。
歯科治療で行う小さいデジタルレントゲンの放射線量は、ごくわずかの上防護服を着用するので、胎児への放射線の量はごくわずかの線量といわれています。
5-5 妊娠中の急性治療
歯の緊急事態、急性の痛み、感染症などでは歯科医師の介入が必要であり、治療を先延ばしにしてはいけません。
アメリカ歯周病学会は、妊娠期に関係なく急性歯周病菌感染症や感染巣を治療するよう歯科専門家に助言しています。
病気の原因となる細菌のレベルを下げるために、う蝕治療が推奨されます。
妊娠中期に非外科的歯周治療を行うことは安全ですが、妊娠の悪影響の発生を減らすことはできないという研究結果があります。
妊娠中の歯周病治療の主な役割は、妊婦の歯周病と全身の健康を改善することでもあります。
非外科的歯周治療により、歯周病を有するほとんどの妊婦の歯周状態を改善することができます。
また、局所麻酔の使用は安全であると考えられています。
当該研究は妊娠13～23週に行われたものであるが、その前後に行われる治療が同様に安全でないことを意味するものではありません。
妊娠中は感情や不安が強調されるため、歯科医院での恐怖感や痛みに対する認識が強まることを忘れてはなりません。
5-5 局所麻酔
すべての局所麻酔薬は胎盤関門を通過し、胎児に影響を与える可能性があります。
リドカインは、妊娠中に最も使用される局所麻酔薬です。
タンパク質と結びついていないリドカインの割合は高く、したがって母体から胎児に移行するリドカインの量も多くなるといわれています。
エピネフリンなどの血管収縮剤は、リドカインの効果時間を長くし、毒性を軽減するために、しばしばリドカインに添加されます。
エピネフリンによる血管収縮は、麻酔薬の吸収を遅らせるため、血中のリドカイン濃度はピークなく徐々に上昇します。
胎児への麻酔薬の移行も同様にゆっくりで、安全域が広くなっています。
リドカイン2％とエピネフリン1：100,000の併用は、最大量以下でも胎児への影響が無視できることから、比較的安全であると考えられています。
5-6 抗生物質、抗菌薬
感染症が進行している場合、妊娠中でも抗菌薬が処方されることがあり、安全性の指標が広い有効成分を選択します。
アンピシリン、アモキシシリン（クラブラン酸との併用は不可）、一部のセファロスポリンなどのβ-ラクタム薬、クラリスロマイシン、エリスロマイシンなどのマクロライド薬は、治療量では安全だと考えられています。
その代わり、妊婦の肝障害や児の歯エナメル質異色症を引き起こすドキシサイクリンやミノサイクリンなどのテトラサイクリンや、胎児の耳毒性を引き起こすゲンタマイシンは、避けるべきですが、そのような薬剤は、歯科治療で抜歯等の外科治療に使用することはほとんどありません。
5-7 痛み止め
アセチルサリチル酸は産後出血のリスクがあるため、推奨されていません。
胃の炎症を起こしにくいパラセタモールを投与することが望ましい。
イブプロフェン、ナプロキセン、ケトプロフェンなどのNSAIDsを想定した母親の新生児に中隔心欠損症のリスクが高まるという報告もあるため、妊娠初期にNSAIDsを使用することも避けなければならないりません。
シクロオキシゲナーゼ阻害剤2型（セレコキシブ、ロフェコキシブ）の新しいカテゴリーは、カテゴリーCに分類されています。
これらの薬も動脈管の早期閉鎖を引き起こす可能性があるので、妊娠第一期には避けるべきです。
一方でアセトアミノフェン（カロナール）は安全性が高いとされ、使用経験は多く、欧米では妊婦の半数以上に使用経験があるとされています。
妊娠中の解熱鎮痛剤の使用について、どの薬剤に関しても不要であればできるだけ使用しないのが良いのではないかと考えています。
当然、必要な場合は必要最小限にとどめ、過度の不安を抱く必要もないと思いますので、解熱鎮痛剤をどうしても使用したい場合は医師に相談していただくのが良いかと思います。
６、結論として
国際的なガイドラインでは、妊娠中の患者さんにも診断や治療を行う可能性が明示されていますが、歯科医師からは、妊娠中の女性の治療に対して消極的な意見が多く聞かれるのが現状です。
これは、恐怖心、無知、誤った知識によるものといわれています。
一方、歯科治療を拒否するのは、妊婦自身であることも多いことも一因でしょう。
妊娠は口腔内にも影響を及ぼす多くの変化を特徴とする特殊な出来事だが、治療が必要な妊娠中の患者を治療することは可能であり、安全であると断言することができます。
歯科で一般的に使用される薬剤の各カテゴリーには、安全な代替手段があります。
治療を行うのに最適な時期は、妊娠後期です。
公表されている文献によると、妊娠と歯肉炎や歯周炎の増悪には相関があるとされていますが、妊娠の有害事象を予防するための歯科治療の関連性や効果については、さらなる研究が必要ですね。
催奇形性物質とは、胎児に直接害を与える化学的、物理的、生物学的な物質のことです。
これらの物質が引き起こす異常は、胎児に影響を与えない軽度のものもあれば、胎児や生後間もない赤ちゃんを死に至らしめるような深刻なものもありる。
各器官は、その発生過程において、特に催奇形物質の作用を受けやすい臨界期を迎えます。
胎児に害を及ぼすには、催奇形物質が胚発生または胎児発生の臨界期に作用し、胚障害または胎児障害を誘発する必要があります。
器官形成期（妊娠4-5週から10週）には、胎児組織が分化し始め、この時期が催奇形性に対して最も感受性が高いでしょう。
産科と歯科の合同文書を作成し、患者が妊娠中の薬理学の明確な説明を手にすることができるように努力すべきであると書かれています。
これは、母体や胎児の疑問や不安、不必要な苦痛をなくすために必要なことと思われます。
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