お名前 必須
おなまえ(全角ひらがな) 必須
電話番号 必須
メールアドレス 必須
初診の方は住所をご記入ください。
初診以外の方はカルテ番号をご記入ください。
希望日時 必須
—以下から選択してください—9時10時11時12時14時15時16時17時18時
症状 必須
当院では、お一人おひとりの診療時間を大切に確保しております。
そのため、当日キャンセルや無断キャンセルの場合には、キャンセル料を頂戴する場合がございます。 2026年6月1日より
当日キャンセル:1,000円 無断キャンセル:3,000円 初診などの長時間の診療枠(30分以上)または自費診療:5,000円
※やむを得ない事情(体調不良など)の場合は、可能な限り柔軟に対応いたしますので、その際は必ず前もってご相談ください。
上記内容をご確認・ご了承いただけましたら、下記にチェックをお願いいたします。
上記キャンセルポリシーに同意します。
個人情報保護方針 に同意したものとします。